国务院总理温家宝２日主持召开国务院常务会议，讨论并原则通过《关于公立医院改革试点的指导意见》，决定按照先行试点、逐步推开的原则，由各省（区、市）分别选择１至２个城市或城区开展公立医院改革试点。

　　至此，关系着整个新医改进程的公立医院改革试点正逐渐步入正轨。专家指出，由于各地政府以及医院间自身情况的差异所至，很难明确规定公立医院改革试点的确凿名单，并且对其的推广也注定将是一个漫长的过程。也有专家表示，在新医改的一些关键环节上，我国还存在着难以化解的矛盾与困难。这些因素依旧会使新医改接下去的进程中显得荆棘遍布。

　　公立医院改革：谁是主角？

　　公立医院改革乃至整个医改成功与否，说到底还是要看患者能否受益。因此缓解看病贵、看病难应该是医改的落脚点。

　　我们期待，在未来的公立医院改革进程中，作为最广大的利益攸关方，患者能成为其中的主角。

　　此前因试点方案搁浅而“抛锚”的公立医院改革再次“扬帆起航”———卫生部新闻发言人邓海华近日表示，国务院医改领导小组第五次会议已经审议了公立医院改革试点指导意见和试点城市名单，方案已经修改完毕报送国务院审定，国务院审定以后就可以立即下发执行。

　　据统计，目前我国96%的医院是公立医院，集中了最优质的医疗卫生资源，公立医院改革也通常被认为是医改中“最难啃的骨头”、“重中之重”。因此，公立医院改革与百姓生活密切相关，一举一动皆万众瞩目。虽然目前公立医院改革试点方案尚未公布，但根据新医改方案和媒体报道，“管办分离”、“收支两条线”等政策已成为舆论焦点被广泛议论。

　　“管办分离”目前已进入实操阶段，已有上海的医院管理委员会模式、南京鼓楼医院委托大医院管理模式以及成都医管局模式等多种探索。“收支两条线”也具体化为“全额收支两条线”和“差额收支两条线”两种，目前仅在基层医院试点。对此，坊间最大的担心之处在于政府补偿机制能否到位，要知道，“政府对公立医院投入不到医院总经费的10％”之类怨词言犹在耳。

　　“管办分离”和“收支两条线”，前者事关权属分配，后者牵涉利益调整。从某种意义上来说，公立医院改革乃至整个医改成功与否，说到底还是要看患者能否受益。而对于患者来讲，最关心的问题莫过于看病贵、看病难，因此缓解看病贵、看病难应该是包括公立医院改革在内的整个医改的落脚点。

　　推行基本药物制度：如何确保新医改“不差钱”？

　　为保证老百姓能用上基本药物，减轻医药负担，2009年8月，我国启动实施了国家基本药物制度建设，并首先在全国部分基层医疗卫生机构实行零差率销售基本药物。前不久卫生部部长陈竺又宣布，2010年公立医院改革试点地区的二、三级医院也将启动实施基本药物制度。

　　听说这一消息，很多公立医院负责人表示担心：虽然国家明确提出将通过加大对医院的投入、增设药事服务费等方式，来补偿取消药品加成后给医院造成的经济损失，但从目前情况看，其中最重要的药事服务费和政策性亏损补偿还没有出台相关的依据和标准。

　　以药事服务费收取方式为例，虽然新医改方案确定药事服务费由社保支付，但药事服务费的标准应当定为多少，它与药品加成之间存在的差距又该由谁来承担，这些都需要进一步探索。四川省医学科学院卫生政策与信息技术研究所所长郑小华认为：“按处方价格确定药事服务费，可能导致医生多开价格昂贵的药物，少开价格低廉的药物；按照处方药品项目数确定费用标准则有可能带来大处方；根据药品类型确定费用标准则有可能导致选择性用药。”根据国外收取药事费的做法，他认为按就诊次数确定药事服务费较为合理。

　　另外，以各种医疗服务费用为例，目前我国公立医院有许多项目属于政策性亏损项目，像“先天心室修补术”，许多医院算上医疗服务成本后，按国家定价，都属于亏本经营，这导致许多医院为弥补损失，让病人反复做一些有高额利润的检查项目。因此，转变“以药养医”机制，也急需明确政策性亏损项目的补偿标准和依据。

　　回归公益：如何呵护医疗队伍的积极性？

　　在公立医院改革中，如何在剥离医务人员创收倾向、回归公益性的同时，呵护医疗队伍的积极性，是一个难题。安徽探索了两种途径，一是通过基层医药卫生体制综合改革，将基层医务人员核编定支，纳入事业体制管理；二是通过芜湖试点，实行公立医院集团化改革，建立法人治理结构。

　　2009年11月，安徽省基层医药卫生体制综合改革正式启动，目标是“一揽子”改革基层医疗机构管理体制、人事、分配、基本药物、保障制度等，使其回归公益属性。安徽省发改委主任兼医改办主任沈卫国告诉半月谈记者，除了基本药物制度之外，管理体制、人事、分配、保障改革，全都涉及“人”的合理配置问题。

　　“一方面，是要彻底改变基层医疗卫生机构人才结构不合理现象，把能力强、业务精、素质高的人员选拔到工作岗位上来，优化乡镇卫生院人员的专业、学历、技能、年龄结构；另一方面，需要充分调动基层医务人员的工作积极性，提高基层医疗卫生机构的服务质量和效率。”沈卫国说。

　　为此，安徽实行了重新核定编制、科学设立岗位、全员定岗竞聘、实施合同管理的人事制度改革。乡镇卫生院按农业户籍人口的1%核定编制，实行总量控制。据估算，全省乡镇卫生院的编制数将从现在的不足3万人增到5.38万人。同时，改革分配制度，实行绩效考核，提升服务效率。

　　“改革后，政府对乡镇卫生院的管理、保障与农村中小学没什么差别，基层医卫人员与农村教师的待遇也相当，成为真正意义上的公益性事业单位。”安徽省卫生厅新闻办副主任冯立中说。

　　上述改革前景令基层医务人员普遍感到满意。合肥、芜湖等地基层医务人员告诉记者，首次拿到政府补偿后，收入水平将与当地事业单位衔接，并随医疗服务质量“水涨船高”，这使乡镇卫生院院长不用再为发工资犯愁，可以集中精力搞好管理和服务，使基层医疗保障服务逐步进入良性循环。

　　安徽省肥西县严店乡卫生院内科医生颜立柱表示：“我们最期盼的，就是能享受教师一样的待遇。以前是自己挣钱吃饭，靠药吃饭，给病人治病的同时还要想着能收入多少，改革之后终于可以不管其他，只管治病。”

　　政府投入：“一兜到底”有多大可能？

　　据安徽省发改委主任兼医改办主任沈卫国介绍，为从根本上改变“以药养医”机制，自2009年11月正式启动的安徽省基层医药卫生体制综合改革，每年要新增财政支出约20亿元，这还不包括已经确定的村卫生室补助支出。今后3年要完成全省医改，总计需要投入460亿元。

　　沈卫国说，国家虽然要拿出8500亿元资金来投入医药卫生体制改革，但医改真要在全国范围内动真格，这点钱肯定远远不够。沈卫国还告诉记者，除了3年总额460亿元的新增财政支出之外，安徽还要对全省基层医疗卫生机构进行核编定支，这中间的财政缺口到底有多大，目前还是未知数。

　　财政投入的可持续问题，也是基层医务人员最为关心的问题。安徽肥西县严店乡卫生院院长廖剑说，自2009年12月实行药品零差率销售后，一大半业务收入失去了来源。在财政投入到位之前，无论是医院的日常维持还是人员工资，都靠吃老本。“我们不希望改革到最后，还是我们医生自己埋单。”廖剑说。

　　如果政府投入真能“一兜到底”，结果会不会很完美？江苏东南大学附属中大医院院长刘乃丰指出，政府投入应该在解决医院人员工资负担、加强基础设施建设、改善流程和环境以及提高医保待遇上重点倾斜，而不能把医院“包养”起来。公立医院如果全部由政府兜底，将会形成财政负担的无底洞。这种可能性在一些发达国家已经成为现实，例如英国，医护人员按部就班上班下班，没有任何积极性，病人看个感冒就需要预约很长时间才能见到医生。

　　政府投入如何才能高效？有专家指出，政府投入不能回到大锅饭时代，医生干多干少干好干坏一个样，而应在调动医务人员工作积极性的同时，能够减轻病患负担。

　　为着力解决老百姓看病贵等问题，2009年出台的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，要推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决“以药补医”问题。办法有三：一是增加政府对公立医院的投入，二是进行付费方式的改变和价格构成的调整、提高医疗技术劳务的收费价格，三是在试点地区增设药事服务费。

　　“现在就是价格机制不健全，可以说相当扭曲。”安徽芜湖市第二人民医院院长何思忠说，“比如床位费，现在的收费标准是一床一天8～12元。一个3人间，如果开空调一人一天加2元，一共6元电费。实际上3人间空调的功率至少在2000瓦，24小时耗电按照工业用电标准电费都在35元。而加上空调费在内，一个3人间一天总共也才42元。现在宾馆、酒店都找不到42元一天的房间，何况是医院？”

　　在江苏大学附属医院院长刘东明看来，公立医院其实一直在履行公益职责，如果个人支付比例不断降低，医院的公益性就会更加突出。这就有一个政府投入方式的问题，投供方，可以促进医疗机构不断提升各自的医疗服务能力和水平；投需方，可以加大报销比例，让更多的人看得起病。

　　何思忠建议，完善公立医院补偿机制要更多地考虑补需方，即通过医保这个途径把钱补到病人头上去，然后通过市场的自由竞争来调动医院的积极性。比如将医保的人均报销水平从4000元提高到6000元，每人多了2000元，就可以适当提高医疗服务的收费标准。各医院通过服务、价格、医疗质量竞争，吸引患者。患者享受到高质量医疗卫生服务后，由于医保支付比例加大，个人自付费用比例反而下降，满意度会上升。

　　(本报综合报道)